Zahnersatzkosten bei Hartz IV – was zahlt die Krankenkasse?

Geringverdiener/ -innen, für die der verbleibende Eigenanteil von 35 bis 50 Prozent eine unzumutbare Belastung darstellt (das sind nicht nur Menschen, die Arbeitslosengeld II/Hartz IV beziehen sondern alle, deren Bruttoeinnahmen eine bestimmte Höhe nicht überschreiten), gelten als Härtefall und können damit den doppelten Festzuschuss erhalten. Dazu ist es notwendig, nicht nur den Heil- und Kostenplan der Zahnärztin oder des Zahnarztes bei der Krankenkasse einzureichen, sondern auch einen aktuellen ALG II-Bewilligungsbescheid sowie natürlich das Bonusheft.

Die Krankenkasse prüft dann, ob die Voraussetzungen für die Bewilligung des doppelten Festzuschusses erfüllt sind, und trägt diese Werte in die entsprechenden Felder des Heil- und Kostenplanes ein. Sobald die schriftliche Zusage der Kostenübernahme vorliegt, kann die Behandlung beginnen und wird anschließend von der Zahnarztpraxis mit der Krankenkasse abgerechnet. Ausnahmen sind nur in Notfällen möglich, etwa dann, wenn Zahnersatz aufgrund eines Unfalls kurzfristig erforderlich ist oder die Patientin bzw. der Patient unerträgliche Zahnschmerzen hat.

Ob die monatlichen Einnahmen zu gering sind und daher die Kosten für Zahnersatz eine unzumutbare Belastung für jemanden darstellen, hängt von der Höhe der Bruttoeinahmen ab. Dazu werden die Einnahmen der betroffenen Person sowie alle mit im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen addiert (Ehepartner/ -in, Lebenspartner/ -in im Sinne des Lebenspartnergesetzes, minderjährige sowie volljährige und familienversicherte Kinder). Überschreiten diese nicht eine bestimmte, jährlich angepasste Einkommensgrenze, greift die Härtefallregelung.

Die Einkommensgrenzen werden jedes Jahr neu festgelegt. Für das Jahr 2024 gilt:

Damit werden die Zahnersatzkosten bei Bürgergeld-Bezug ebenso übernommen wie beispielsweise bei Auszubildenden, BaFöG-Beziehern oder Minijobbern. Entscheidend sind die Höhe der monatlichen Bruttoeinnahmen und ein entsprechender Nachweis, der vor Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse eingereicht werden muss.

Sofern sich bei einer bereits bewilligten Behandlung herausstellen sollte, dass die Kosten für die Regelversorgung höher ausfallen als geplant, sind die Krankenversicherungen dennoch verpflichtet, auch die begründeten Mehrkosten zu übernehmen. 

Wenn nur eine einfache Füllung, eine Wurzelbehandlung oder das Ziehen eines kranken oder toten Zahnes erforderlich ist, übernimmt die Krankenkasse in der Regel immer die gesamten Behandlungskosten. Anders sieht es aus, wenn Zahnersatz notwendig ist, also eine Brücke, Krone oder Prothese. Hier müssen Zahnärztinnen und Zahnärzte zunächst im Heil- und Kostenplan den Befund dokumentieren und erklären, welche konkrete Versorgung erforderlich ist. Maßgeblich ist dafür der Leistungskatalog der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, in dem alle Regelversorgungen mit ihren jeweiligen befundorientierten Festzuschüssen genau festgelegt sind.

Die Regelversorgung deckt die Kosten für einfache Vollguss- oder Teilverblendkronen sowie für klassische Zahnbrücken und herausnehmbare Prothesen ab. Wer eine höherwertige Versorgung wünscht, etwa mit Zahnimplantaten anstelle einer Brücke oder eine Zahnkrone aus Vollkeramik, muss die Mehrkosten aus eigener Tasche zahlen. Wobei es auch hier immer wieder Ausnahmeregelungen gibt, die jedoch für jeden Einzelfall genau begründet und dann von der Krankenkasse bewilligt werden müssen.

Der Großteil aller Empfänger/-innen von Sozialleistungen wie Hartz IV ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung. Doch auch wer privat krankenversichert ist, kann grundsätzlich die Härtefallregelung in Anspruch nehmen und vergleichbare Leistungen wie Hartz IV-Empfänger/ -innen in der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen. Dafür ist allerdings der Wechsel in den sogenannten Basistarif erforderlich, den jede private Krankenversicherung anbieten muss. Ist dieser Wechsel vollzogen, können auch privat Versicherte Personen die Kosten für die Regelversorgung komplett von ihrer Krankenkasse übernehmen lassen.

Wer von der Härtefallregelung profitieren will, sollte die Zahnärztin oder den Zahnarzt zu Beginn der Behandlung darauf hinweisen. In vielen Fällen erhalten Sie dann bereits in der Praxis oder alternativ von der Krankenkasse das erforderliche Formular zur Beantragung. Darin muss die finanzielle Situation dargelegt und mit aktuellen Belegen nachgewiesen werden. Den Antrag reicht Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt gemeinsam mit dem Heil- und Kostenplan bei der zuständigen Krankenkasse zur Prüfung und Bewilligung ein. Die Prüfung kann dann auch einige Wochen in Anspruch nehmen. Sollte selbst der doppelte Festzuschuss nicht die gesamten Behandlungs- und Versorgungskosten decken, muss auch für die Differenz ein Antrag auf Kostenübernahme gestellt und bewilligt werden. Erst dann kann die Behandlung beginnen. Übrigens reicht es nicht aus, von der Zuzahlung für Arznei- und Heilmittel befreit zu sein. Vielmehr muss die Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich beantragt und separat bewilligt werden.