Zahnersatzkosten bei Hartz IV – was zahlt die Krankenkasse?

Empfänger von Hartz IV und Geringverdiener, deren Bruttoeinnahmen bestimmte Grenzen nicht überschreiten, müssen deswegen nicht auf eine angemessene zahnmedizinische Versorgung verzichten. Sie fallen unter die sogenannte Härtefallregelung des fünften Sozialgesetzbuches und können damit den doppelten Festzuschuss ihrer Krankenkasse erhalten und so die Regelversorgung zum Nulltarif erhalten.

Grundsätzlich übernimmt die (gesetzliche) Krankenkasse seit der Gesundheitsreform von 2005 die Hälfte der Kosten für Zahnersatz, allerdings immer bezogen auf die sogenannte Regelversorgung. Dieser Festzuschuss kann vom Patienten durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt erhöht werden, sofern diese im lückenlos geführten Bonusheft nachgewiesen werden. Wer mindestens 5 Jahre in Folge jedes Kalenderjahr beim Zahnarzt war, erhält insgesamt 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung als Festzuschuss, wer mindestens 10 Jahre lang regelmäßige Untersuchungen nachweist sogar 65 Prozent.

Die Härtefallregelung schützt Geringverdiener

Geringverdiener, für die der verbleibende Eigenanteil von 35 bis 50 Prozent eine unzumutbare Belastung darstellt (das sind nicht nur Empfänger von Arbeitslosengeld II/Hartz IV, sondern alle, deren Bruttoeinnahmen eine bestimmte Höhe nicht überschreiten), gelten als Härtefall und können damit den doppelten Festzuschuss erhalten. Dazu ist es notwendig, nicht nur den Heil- und Kostenplan des Zahnarztes bei der Krankenkasse einzureichen, sondern auch einen aktuellen ALG II-Bewilligungsbescheid sowie natürlich das Bonusheft. Die Krankenkasse prüft dann, ob die Voraussetzungen für die Bewilligung des doppelten Festzuschusses erfüllt sind, und trägt diese Werte in die entsprechenden Felder des Heil- und Kostenplanes ein. Sobald die schriftliche Zusage der Kostenübernahme vorliegt, kann die Behandlung beginnen und wird anschließend vom Zahnarzt mit der Krankenkasse abgerechnet. Ausnahmen sind nur in Notfällen möglich, etwa dann, wenn Zahnersatz aufgrund eines Unfalls kurzfristig erforderlich ist oder der Patient unerträgliche Zahnschmerzen hat.

Patienten, die eine Regelversorgung ohne Eigenanteil in Anspruch nehmen, brauchen jedoch keine Bedenken zu haben, dass Zahnarzt oder Zahntechniker ihre Leistungen kostenlos oder zu einem geringeren Preis anbieten müssen. Die Leistungen werden zu den regulären Verrechnungssätzen abgerechnet, die für alle Patienten unabhängig vom Einkommen gelten. Nur übernimmt hier eben die Krankenkasse die vollen Kosten, und der Patient wird nicht mit einem Eigenanteil daran beteiligt.

Zahnbehandlungen und Zahnersatz müssen allen Versicherten zugänglich sein

Wenn nur eine einfache Füllung, eine Wurzelbehandlung oder das Ziehen eines kranken oder toten Zahnes erforderlich ist, übernimmt die Krankenkasse in der Regel immer die gesamten Behandlungskosten. Anders sieht es aus, wenn Zahnersatz notwendig ist, also eine Brücke, Krone oder Prothese. Hier muss der Zahnarzt zunächst im Heil- und Kostenplan seinen Befund dokumentieren und erklären, welche konkrete Versorgung erforderlich ist. Maßgeblich ist dafür der Leistungskatalog der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, in dem alle Regelversorgungen mit ihren jeweiligen befundorientierten Festzuschüssen genau festgelegt sind.

Die Regelversorgung deckt die Kosten für einfache Vollguss- oder Teilverblendkronen sowie für klassische Zahnbrücken und herausnehmbare Prothesen ab. Wer eine höherwertige Versorgung wünscht, etwa mit einem Implantat anstelle einer Brücke oder eine Zahnkrone aus Vollkeramik, muss die Mehrkosten aus eigener Tasche zahlen. Wobei es auch hier immer wieder Ausnahmeregelungen gibt, die jedoch für jeden Einzelfall genau begründet und dann von der Krankenkasse bewilligt werden müssen.

Was ist mit den Zahnersatzkosten bei Hartz IV für privat Krankenversicherte?

Der Großteil aller Empfänger von Sozialleistungen wie Hartz IV ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung. Doch auch wer privat krankenversichert ist, kann grundsätzlich von der Härtefallregelung profitieren und vergleichbare Leistungen wie ein Hartz IV-Empfänger in der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen. Dafür ist allerdings der Wechsel in den sogenannten Basistarif erforderlich, den jede private Krankenversicherung anbieten muss. Ist dieser Wechsel vollzogen, können auch PKV-Versicherte die Kosten für die Regelversorgung komplett von ihrer Krankenkasse übernehmen lassen.

Härtefallregelung bei Zahnersatz: Diese Einkommensgrenzen gelten 2018

Ob die monatlichen Einnahmen zu gering sind und daher die Kosten für Zahnersatz eine unzumutbare Belastung für den Versicherten darstellen, hängt von der Höhe der Bruttoeinahmen ab. Dazu werden die Einnahmen des Versicherten selbst sowie aller mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt lebenden Personen (Ehegatte, Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnergesetzes, minderjährige sowie volljährige und familienversicherte Kinder) addiert. Überschreiten diese nicht eine bestimmte, jährlich angepasste Einkommensgrenze, greift die Härtefallregelung.

Die Einkommensgrenzen liegen im Jahr 2018 bei folgenden Werten:

Alleinstehende

1.218,00 Euro

mit einem Angehörigen

1.674,75 Euro

für jeden weiteren Angehörigen zusätzlich

304,50 Euro


Damit werden die Zahnersatzkosten bei Hartz IV-Bezug ebenso übernommen wie beispielsweise bei Auszubildenden, BaFöG-Beziehern oder Minijobbern. Entscheidend sind die Höhe der monatlichen Bruttoeinnahmen und ein entsprechender Nachweis, der vor Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse eingereicht werden muss.

Sofern sich bei einer bereits bewilligten Behandlung herausstellen sollte, dass die Kosten für die Regelversorgung höher ausfallen als geplant, sind die Krankenversicherungen dennoch verpflichtet, auch die begründeten Mehrkosten zu übernehmen

Wie und wo kann der Härtefallantrag gestellt werden?

Wer als Patient von der Härtefallregelung profitieren will, sollte seinen Zahnarzt zu Beginn der Behandlung darauf hinweisen. In vielen Fällen erhält er dann bereits in der Praxis oder alternativ von der Krankenkasse das erforderliche Formular zur Beantragung. Darin muss die finanzielle Situation dargelegt und mit aktuellen Belegen nachgewiesen werden. Den Antrag reicht der Zahnarzt gemeinsam mit dem Heil- und Kostenplan bei der zuständigen Krankenkasse zur Prüfung und Bewilligung ein. Die Prüfung kann dann auch einige Wochen in Anspruch nehmen. Sollte selbst der doppelte Festzuschuss nicht die gesamten Behandlungs- und Versorgungskosten decken, muss auch für die Differenz ein Antrag auf Kostenübernahme gestellt und bewilligt werden. Erst dann kann die Behandlung beginnen. Übrigens reicht es nicht aus, von der Zuzahlung für Arznei- und Heilmittel befreit zu sein. Vielmehr muss die Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich beantragt und separat bewilligt werden.

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