Wer zahlt Zahnersatz bei einem Arbeitsunfall?

• Bei einem durch eine dritte Person verursachten Unfall ist der Verursacher bzw. dessen Versicherung für den Ausgleich der gesamten Unfallfolgen verantwortlich.
• Bei selbstverschuldeten Unfällen erhält der Versicherte Leistungen seiner Krankenkasse. Er/sie hat allerdings in der Regel nur Anspruch auf einen befundbezogenen Festzuschuss. Bei einer höherwertigen Versorgung müssen die Mehrkosten vom Patienten getragen werden.
• Bei Berufs- und Schulunfällen (inkl. Wegunfällen auf dem beruflichen oder schulischen Hin- oder Rückweg) werden die Kosten nicht von der Krankenkasse, sondern vom Unfallversicherungsträger des Arbeitgebers übernommen. Das ist in der Regel die zuständige Berufsgenossenschaft (BG) oder, im öffentlichen Dienst, die zuständige Unfallkasse. 

Der Anspruch auf medizinische Betreuung nach einem Arbeitsunfall ist zeitlich nicht begrenzt. Darum werden vom Versicherungsträger auch Kosten für Behandlungen übernommen, die als Folge des Unfalls möglicherweise erst zu einem späteren Zeitpunkt notwendig werden. Allerdings werden nur zweckmäßige, ausreichende und wirtschaftliche Leistungen finanziert, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.

Diese Einschränkung führt in der Praxis immer wieder zu Problemen bei der Kostenübernahme. Etwa dann, wenn Zahnersatz bei einem Arbeitsunfall übernommen werden soll, die betroffenen Zähne aber bereits Vorschädigungen aufweisen. Denn solche Vorschäden bzw. kosmetische Korrekturen, die nicht durch einen Arbeitsunfall erforderlich wurden, können nicht mit der BG oder einem anderen Versicherungsträger abgerechnet werden.

Dennoch können Kosten für Zahnersatz bei einem Arbeitsunfall nicht nur geltend gemacht, sondern in voller Höhe übernommen werden. Denn grundsätzlich steht dem Betroffenen eine zahnmedizinische Versorgung zu, die den Zustand vor dem Unfall – sofern das überhaupt möglich ist – wieder herstellt. Konkret bedeutet das, dass die Kosten für eine „Normalversorgung“ komplett übernommen werden. Das entspricht etwa einer Brücke, mit der fehlende Zähne ersetzt werden, einer Krone bei einem einzelnen beschädigten Zahn oder herausnehmbarem Zahnersatz. Die besonders kostenintensive Versorgung mit einem Implantat kann ebenfalls vom Versicherungsträger übernommen werden, sofern der Zahnarzt das im Heil- und Kostenplan ausreichend begründet. Wenn etwa gesunde Zähne für die Fixierung einer Zahnbrücke beschliffen werden müssten, kann das möglicherweise als Grund ausreichen, um die Kostenübernahme für ein Implantat zu bewilligen.

Nach einem Unfall gilt es, so schnell wie möglich einen Zahnarzt aufzusuchen. Dieser untersucht den Betroffenen und führt die erforderliche Erstversorgung durch. Die weiteren Behandlungsschritte, etwa die Versorgung mit Zahnersatz, müssen dann durch den Zahnarzt auf einem vom Kostenträger bereitgestellten Formular angegeben werden. Hier muss der Zahnarzt eintragen, wie der Befund des Gebisses vor dem Unfall war und wie er sich nach dem Unfall darstellt.

Entscheidend für eine mögliche Kostenübernahme ist, dass eindeutig definiert wird, welche Schäden aufgrund des Unfalls entstanden sind und welche etwa auf Vorerkrankungen beruhen. Denn nur die Kosten, die für die Beseitigung der unmittelbaren Unfallschäden entstehen, können von einem Versicherungsträger übernommen werden. Das gilt sowohl für Reparaturen an den Zähnen (z. B. die Erneuerung einer durch den Unfall gelockerten Füllung) als auch für die Versorgung mit Zahnersatz.

Was genau an zahnmedizinischen Leistungen erforderlich ist, wird vom Zahnarzt im Heil- und Kostenplan definiert. Dieser wird dann an die zuständige Berufsgenossenschaft zur Genehmigung gesendet und dort geprüft. Kommt es zu einer Bewilligung, werden die Kosten in voller Höhe übernommen. Die Praxis rechnet dann ihre Kosten direkt mit dem zuständigen Versicherungsträger ab.

Übrigens sind die Träger von gesetzlichen Unfallversicherungen von Amts wegen verpflichtet, bei einem gemeldeten Unfall tätig zu werden. Dennoch raten Experten, nach einem Unfall selber aktiv zu werden und einen Antrag auf Kostenübernahme und weitere Leistungen zu stellen. Denn so können Betroffene sicherstellen, dass die Berufsgenossenschaft oder Unfallkasse möglichst schnell Kenntnis vom Unfall nimmt und ein entsprechendes Verfahren einleitet. 

Sofern im Heil- und Kostenplan Leistungen enthalten sein sollten, die nicht direkt mit den Unfallfolgen in Zusammenhang stehen, hat der Patient dennoch Anspruch auf eine zumindest teilweise Kostenübernahme durch die Krankenversicherung. Der Heil- und Kostenplan wird in einem solchen Fall in doppelter Ausführung erstellt. Ein Exemplar geht dann an die Krankenkasse zur Prüfung. Die Kasse übernimmt jedoch nur einen Anteil der Kosten, die nicht unmittelbar mit dem Unfall und seinen Folgen zusammenhängen.

Gesetzlich Versicherte erhalten auf diese Leistungen einen Kassenzuschuss, dessen Höhe durch den Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) geregelt wird. Wer regelmäßig seit mindestens fünf Jahren jedes Jahr zu einer Vorsorgeuntersuchung beim Zahnarzt war, erhält einen Bonus auf den Festzuschuss und bekommt 60 Prozent der Kosten für die Regelversorgung erstattet, nach 10 Jahren in Folge sogar 65 Prozent. Den verbleibenden Eigenanteil muss der Patient dann selber aufbringen. Wer eine private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen hat, kann den Eigenanteil reduzieren und hat beispielsweise auch Anspruch auf eine höherwertige Versorgung. 

Nachdem der Versicherungsträger den Heil- und Kostenplan geprüft hat, trifft er eine Entscheidung, ob und welche Kosten übernommen werden. Immer wieder kommt es hierbei zu Abweichungen zwischen dem, was die BG als Kostenzusage mitteilt, und den geplanten Maßnahmen im Heil- und Kostenplan.

Bei einer Ablehnung durch den Versicherungsträger sollten Betroffene zunächst dort telefonisch oder schriftlich anfragen und um eine detaillierte Stellungnahme und Begründung bitten. Gemeinsam mit dem behandelnden Zahnarzt kann dann entschieden werden, ob eine andere Behandlung sinnvoll und möglich ist und welche Vor- oder Nachteile diese hätte. Oft reicht es dabei schon aus, wenn der Zahnarzt die geplante Therapie ausführlicher begründet und darlegt, warum die gewählte Behandlung den gewünschten Erfolg bringen wird, nämlich die Wiederherstellung des Zustandes vor dem Unfall.

Ist auch ein solcher Widerspruch nicht erfolgreich und lehnt der Versicherungsträger weiterhin eine Kostenübernahme komplett oder in Teilen ab, bleibt allerdings meist nur noch der Gang zu einem auf Versicherungsfragen spezialisierten Anwalt. Mit dem zusammen kann der Betroffene dann gerichtlich gegen den Bescheid vorgehen, um auf dem Klageweg eine Kostenübernahme zu erreichen.