Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse bei Zahnersatz?
Die gesetzlichen Krankenkassen arbeiten seit dem Jahr 2005 mit einem Zuschusssystem. Dieses orientiert sich nur noch am Befund des Zahnarztes und nicht mehr wie vorher an der Art des eingesetzten oder geplanten Zahnersatzes. Das ist mit großen Konsequenzen für alle gesetzlich Versicherten verbunden, denn seit der Reform können Patienten frei wählen, welche Art der Versorgung sie wünschen und sich dafür einen festen Zuschuss der Krankenkasse sichern. Vorher übernahmen die Krankenkassen einen Anteil der Kosten für eine bestimmte Versorgung, etwa eine Brücke oder Krone. Das hatte zur Folge, dass Patienten etwa ein Implantat komplett selbst finanzieren mussten, da Implantate als reine Privatleistungen nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen aufgeführt waren.
Was genau ist Zahnersatz?
Zahnersatz ist definiert als eine Versorgung, mit der fehlende natürliche Zähne ersetzt werden, also (Teil-)Kronen, (teleskopierende) Brücken, Implantate, Veneers sowie Prothesen (Teil- und Vollprothesen). Vor deren Herstellung muss zunächst der Zahnarzt eine Planung erstellen, die im Heil- und Kostenplan eingetragen wird. Der Patient reicht den Heil- und Kostenplan zusammen mit dem Bonusheft bei seiner Krankenkasse ein, die anhand des Befundes und des Status des Bonusheftes den jeweiligen Festzuschuss ermittelt. Das geschieht mit Hilfe einer Tabelle, in der mehr als 40 Definitionen von zerstörten oder verlorenen Zähnen aufgelistet und mit Zuschüssen definiert sind. Jeder einzelne Befund wird dabei einzeln bewertet, und die Höhe des Zuschusses orientiert sich an den durchschnittlichen Kosten, die für eine einfache Ausführung von geeignetem Zahnersatz in den letzten Jahren entstanden sind. Dies ist die sogenannte Regelversorgung, die „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein muss.
Die Kasse übernimmt mindestens 50 Prozent der Kosten für die Regelversorgung
Allerdings übernimmt die Krankenkasse von den Kosten für diese Regelversorgung nur einen Teil, in der Regel 50 Prozent. Dieser Anteil kann noch höher werden, wenn der Patient über sein persönliches Bonusheft nachweist, dass er seit mindestens fünf Jahren in Folge regelmäßig zum Zahnarzt gegangen ist. Bei Erwachsenen muss dazu mindestens ein Besuch beim Zahnarzt pro Jahr nachgewiesen werden, bei jüngeren Patienten sind es zwei Besuche pro Jahr. In diesem Fall erhöht sich der Kassenanteil für die Regelversorgung von 50 auf 60 Prozent. Wer seit mindestens zehn Jahren regelmäßig beim Zahnarzt war und sich hat untersuchen lassen, erhält sogar 65 Prozent von der Krankenkasse erstattet. Ab Oktober 2020 gibt es für Zahnersatz von der Kasse mehr Zuschuss - nämlich 60% statt 50% und mit Bonusheft sogar bis zu 75%.
Für Patienten mit geringem Einkommen kann der verbleibende Eigenanteil selbst bei lückenlos geführtem Bonusheft eine unzumutbare Härte darstellen. Sie fallen dann unter die Härtefallregelung und haben damit Anspruch auf eine zuzahlungsfreie Versorgung im Rahmen der Regelversorgung. Die Krankenkassen zahlen in diesem Fall den doppelten Festzuschuss, übernehmen also die Kosten für die Regelversorgung komplett.
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