Was zahlt die Krankenkasse bei Zahnersatz?

Der zahnärztliche Heil- und Kostenplan ist Voraussetzung für alle Leistungen der Krankenkasse. Was bei der Finanzierung von Zahnersatz bezuschusst wird, ergibt sich aus dem Befund der Zahnärztin oder des Zahnarztes und der dafür vorgesehenen Regelversorgung (= Standardversorgung). Die Festzuschüsse sind in den Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) geregelt: In einem Katalog sind alle Diagnosen mit den entsprechenden prothetischen Regelleistungen aufgelistet. Von dem jeweiligen befundbezogenen Betrag bezahlt die Krankenkasse seit Oktober 2020 für Zahnersatz mehr Zuschuss: nämlich 60% statt 50% und mit Bonusheft sogar bis zu 75%.

Wenn der Zahnersatz-Eigenanteil für eine versicherte Person eine unzumutbare Härte darstellt, übernimmt die Krankenkasse sämtliche Kosten für die Regelversorgung. Die Einkommensgrenze richtet sich nach dem Gesamteinkommen.

Die Einkommensgrenzen werden jedes Jahr neu festgelegt. Für das Jahr 2024 gilt:

Auch wer nur wenig mehr pro Monat verdient, kann auf höhere Zuschüsse seiner Krankenkasse hoffen. Klarheit bringt in solchen Fällen immer ein persönliches Beratungsgespräch, z. B. über die entsprechenden Telefondienste (Hotlines) der Krankenversicherung oder bei einem Besuch in der Filiale vor Ort.

Ob Sie den Festbetrag tatsächlich für die Regelversorgung nutzen oder für einen hochwertigeren Zahnersatz, ist ihre persönliche Entscheidung. Wer fehlende Zähne z. B. mit Zahnimplantaten (Kugelkopfprothese etc.) ersetzen lässt statt mit einer herausnehmbaren Prothese, bekommt denselben Festzuschuss, muss aber einen höheren Eigenanteil aufbringen.

Die Höhe des Eigenanteils, den Sie für Ihren neuen Zahnersatz privat zahlen müssen, hängt von der gewählten Zahnersatz-Versorgung ab. Wer die Regelversorgung wählt, zahlt rund 40 Prozent der Gesamtkosten selbst. Wenn Sie dann noch ein gut geführtes Bonusheft vorlegen können, welches über fünf oder zehn Jahre jährlich abgestempelt wurde, zahlen Sie nur 30 oder 25 Prozent der Gesamtkosten.

Bei Menschen mit keinem oder sehr geringem Einkommen übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen 100 % der Kosten der Regelversorgung, denn dann gelten diese als Härtefall. Entscheiden Sie sich dann für eine Zahnersatz-Versorgung, die nicht der Regelversorgung entspricth (bspw. aus Keramik) oder sie möchten implantatgetragenen Zahnersatz, dann bekommen Sie zwar den Festzuschuss, müssen aber die Mehrkosten privat zahlen (geregelt im Sozialgesetzbuch: § 55 Abs.4 SGB V).

Implantatgetragener Zahnesatz ist nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung, etwa bei einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (im Volksmund: „Hasenscharte“), bei größeren Defekten durch einen Unfall oder nach einer Tumoroperation im Kiefer- bzw. Gesichtsbereich. Auch dieser Befund stünde dann im Heil- und Kostenplan, damit die Krankenkasse sich danach richten kann.

Für implantologische und zahnerhaltende Leistungen, die nicht der Regelversorgung entsprechen und demzufolge nicht von den Krankenkassen bezuschusst werden, können Zahnärztinnen und Zahnärzte einen zusätzlichen Heil- und Kostenplan erstellen. Auch in diesem müssen die entsprechenden Zahnarztleistungen, Material- und Laborkosten aufgeführt sein. Seit 2012 gibt es eine Reihe zusätzlicher Vorschriften zur Regelung der Zahntechnikkosten.

Implantate, wie beispielsweise eine Implantatkrone oder eine Brücke auf Implantaten, gelten kassenrechtlich als „andersartiger Zahnersatz“. Zahnärztinnen und Zahnärzte können den Kassenanteil also nicht direkt mit der Kasse verrechnen. Patientinnen und Patienten reichen in diesem Fall nach Abschluss der Zahnersatzbehandlung den genehmigten Heil- und Kostenplan zusammen mit der Gesamtrechnung bei der Krankenkasse ein und bekommen den Festbetrag direkt von dieser erstattet.