Warum wird der Antrag auf Kostenübernahme für Zahnersatz abgelehnt?

Der Heil- und Kostenplan dient der Behandlungsplanung und ist außerdem der Kostenvoranschlag, anhand dessen die Krankenkasse und der Versicherte einschätzen können, mit welchen Kosten bei der Regelversorgung und einer eventuell höherwertigen Wunschversorgung (z. B. Kronen aus Vollkeramik statt aus Nichtedelmetallen) zu rechnen ist.

Der Heil- und Kostenplan wird dem Patienten ausgehändigt und muss dann bei der Krankenkasse eingereicht werden. Er fungiert damit auch als Antrag auf Kostenübernahme für Zahnersatz. Meist wird er innerhalb von vier bis sechs Wochen von der Krankenkasse geprüft und in aller Regel auch freigegeben. Der von der Kasse übernommene Festzuschuss wird auf dem Heil- und Kostenplan eingetragen und ist für die gewählte Behandlung verbindlich. Wenn also eine Freigabe seitens der Krankenversicherung vorliegt, ist diese rechtlich bindend. Allerdings nicht unbegrenzt, denn spätestens ein halbes Jahr nach der Freigabe muss die Behandlung begonnen werden, ansonsten muss der Zahnarzt einen neuen Heil- und Kostenplan ausstellen. 

In bestimmten Fällen, etwa bei einer besonders umfangreichen und damit teuren Sanierung des Gebisses mit mehreren Kronen oder Brückenelementen, kann die Krankenkasse eine Zweitmeinung von einem weiteren, von der Krankenkasse ausgewählten Zahnarzt einfordern. Der prüft dann die Diagnose und die vorgeschlagene Behandlung und bewertet, ob diese in Art und Umfang notwendig und angemessen sind. Dieser für den Patienten mit zusätzlicher Fahr- und Wartezeiten verbundene Mehraufwand ist vom Gesetzgeber vorgeschrieben, weil die gesetzlichen Krankenkassen zu wirtschaftlichem Handeln verpflichtet sind. Und auch viele private Krankenversicherungen lassen einen besonders teuren Behandlungsplan zunächst von einem anderen Experten überprüfen, bevor sie eine Kostenerstattung zusichern.

Wer unter die gesetzliche Härtefallregelung fällt, weil das Einkommen bestimmte Grenzen nicht übersteigt oder er sich noch in Ausbildung befindet, muss deswegen dennoch nicht auf Zahnersatz verzichten. Denn in diesem Fall übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die vollen Kosten einer Zahnersatz-Regelversorgung. Für Alleinstehende liegt die Obergrenze im Jahr 2018 bei 1.190 Euro pro Monat, für zwei Personen bei 1.674,75 Euro. Und für jede weitere Person im Haushalt (z. B. Kinder) erhöht sich der Betrag um weitere 304,50 Euro. Wem nicht mehr als diese Beträge monatlich zur Verfügung stehen, kann einen Härtefall-Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Die Beantragung sollte in jedem Fall vor dem Antrag auf Kostenübernahme für Zahnersatz erfolgen und bewilligt sein, um nicht am Ende doch nur 50 Prozent (oder bis zu 65 Prozent bei lückenlos geführtem Bonusheft über einen Zeitraum von mindestens 10 Jahren) Festzuschuss zu erhalten. 

Generell ist es möglich, dass die Krankenkasse eine andere als die vom behandelnden Zahnarzt vorgeschlagene Behandlung und Versorgung vorsieht, etwa eine Klammerprothese anstelle einer festsitzenden Brückenkonstruktion. Vor allem Patienten, die von der Härtefallregelung profitieren, sehen sich häufiger damit konfrontiert, dass der Antrag auf Kostenübernahme für Zahnersatz abgelehnt wird, da die Krankenkasse eine günstigere Versorgung als ausreichend einschätzt. Wenn auch der von der Krankenkasse beauftragte Zweitzahnarzt diese Einschätzung teilt, bleibt dem Patienten nur noch, bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Einspruch zu erheben. Im Rahmen dieses Einspruchsverfahrens kann auch der behandelnde Zahnarzt seine fachliche Begründung vortragen. Es wird dann ein Obergutachten von einem Gutachter erstellt, was für den Patienten vor allem mit zusätzlicher Wartezeit verbunden ist, denn im Schnitt verzögert sich die Behandlung hierdurch um weitere sechs Wochen. Das Gutachten wird allen Beteiligten schriftlich zugesendet. Die Krankenkasse erstellt auf dieser Basis dann eine leistungsrechtliche Entscheidung, die sie dem Patienten schriftlich mitteilt. Gegen diese kann der Versicherte wiederum Rechtsmittel einlegen und eine Klage vor dem Sozialgericht anstrengen.

Während das Einholen einer Zweitmeinung ein normaler und häufiger Vorgang ist, sollte bei weitergehenden Schritten immer der behandelnde Zahnarzt mit einbezogen werden. Er muss seinen Heil- und Kostenplan gegenüber der Krankenkasse und ggf. einem Gutachter von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung vertreten und verteidigen – also Gründe anführen, warum er diese und keine andere Behandlung und Versorgung als notwendig, sinnvoll und angemessen erachtet.

Übrigens hat auch der Patient ein Recht darauf, eine kostenlose Zweitmeinung von einem anderen Zahnarzt einzuholen. Das kann – je nach Art und Umfang der Versorgung – auch finanziell sinnvoll sein und einen erheblichen Unterschied in den Behandlungskosten ausmachen. Das gilt nicht nur für Härtefälle, sondern für jeden gesetzlich Versicherten und lohnt sich insbesondere dann, wenn eine höherwertige als die Regelversorgung gewählt wird. Hier kann sich ein Vergleich durchaus lohnen und dabei helfen, die Behandlungskosten zu minimieren.

Wenn sich der Patient jedoch für eine Behandlung entschieden hat und der Antrag auf Kostenübernahme für Zahnersatz gestellt wurde, ist eine abweichende Behandlung auf dieser Basis nicht mehr möglich. Zudem darf die Behandlung erst begonnen werden, wenn die Bestätigung seitens der Krankenkasse vorliegt. Denn erst dann ist die Übernahme der Kosten im Rahmen der gesetzlichen Regelungen sichergestellt und gewährleistet.