Warum bezahlt die Krankenkasse nicht die komplette Rechnung für den Zahnersatz?

Welche Kosten bei Zahnersatz von der Krankenkasse übernommen werden, hängt nicht von der Art des Zahnersatzes ab, sondern vom zahnärztlichen Befund. Im Leistungskatalog der Krankenkassen sind mehr als 40 Befunde aufgeführt, die wiederum in 8 Hauptgruppen untergliedert sind:

1.      Erhaltungswürdiger Zahn

2. „Lückensituation 1“: Pro Kiefer fehlen bis zu vier Zähne, doch auf jeder Seite der Lücke(n) befindet sich noch mindestens ein Zahn.

3.      Andere Lückensituationen – dazu gehören etwa Freiendsituationen, bei denen die Zahnreihe verkürzt ist, also auf einer Seite der Zahnlücke(n) keine Zähne mehr vorhanden sind.

4.      Im Ober- oder Unterkiefer sitzen höchstens noch 3 eigene Zähne oder der Kiefer ist zahnlos.

5.      Nach Zahnverlust(en) ist das Gebiss lückenhaft, doch eine endgültige Versorgung ist nicht sofort möglich.

6.      Es ist bereits konventioneller Zahnersatz vorhanden, der erweitert oder wiederhergestellt werden muss.

7.      Der Aufbau eines oder mehrerer Zahnimplantate (Suprakonstruktion, Implantatkrone, implantatgetragene Prothese) muss erneuert, umgestaltet oder wiederhergestellt werden.

8.      Teilleistungen bzw. Befunde nach einer nicht vollendeten Zahnersatzbehandlung.

Diesen 8 Hauptgruppen lassen sich alle erdenklichen zahnärztlichen Befunde bzw. Ausgangssituationen bei der Behandlung zuordnen. Und zu jedem aufgeführten Unterpunkt, z. B. „1.1 – Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehend zerstörter Zahnkrone“, „2.1 – Lücke mit einem fehlenden Zahn“ oder „4.7 – Verblendung einer Teleskopkrone“ gehört ein Festzuschuss, also eine Zuzahlung der Kasse in einer klar definierten Höhe.

Ganz fest sind allerdings auch die Festzuschüsse nicht, denn wer seinBonusheft über Jahre hinweg lückenlos führt, erhält mehr Geld von seiner Kasse. Dieses Bonussystem soll die Eigenverantwortung der Versicherten stärken und sie dazu motivieren, regelmäßig zu den kostenlosen Kontroll- und Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt zu gehen. Hier sind beispielhaft die Festzuschüsse für zwei häufige, oben bereits aufgeführte Befunde aufgelistet:

Für jede erdenkliche Ausgangssituation ist eine bestimmte Versorgung (Regelversorgung) vorgesehen, z. B. eine Zahnbrücke für einen fehlenden Zahn oder eine Zahnkrone für den erhaltungswürdigen, aber schadhaften Zahn. Die Regelversorgung ist dabei die medizinisch angebrachte und gleichzeitig wirtschaftlichste Lösung. Sie dient der Wiederherstellung bzw. dem Erhalt der normalen Kau- und Sprechfunktion, ist jedoch nicht notwendigerweise die hochwertigste oder ästhetisch anspruchsvollste Versorgung.

Die Festzuschüsse orientieren sich an den Kosten für die Regelversorgung. Mit dem Zuschuss kann ein Patient ohne Bonus oder Härtefallregelung die Hälfte der Kosten für den Zahnersatz bezahlen, den die Regelversorgung für seinen Befund vorsieht. Die andere Hälfte ist der Eigenanteil, für den er privat aufkommen muss. Logischerweise geht diese Rechnung nur auf, wenn tatsächlich die Regelversorgung gewählt wird. Dazu sind die Patienten jedoch keineswegs verpflichtet – sie können sich ebenso gut für eine andere Versorgung entscheiden und den Festzuschuss dafür verwenden. Die Krankenkasse bezahlt immer ihren befund- und bonusabhängigen Anteil, den sie anhand des Heil- und Kostenplans vom Zahnarzt errechnet. Der Rest der Kosten muss vom Patienten übernommen werden.

1. Beispiel: Befund 1.1

Bei einer weitgehend zerstörten eigenen Zahnkrone ist die Regelversorgung eine Metall- bzw. Vollgusskrone aus NEM (Nichtedelmetall), die im Sichtbereich mit einer zahnfarbenen (Teil‑)Verblendung versehen wird. Der Patient könnte sich stattdessen auch für eine Vollverblendkrone oder Vollkeramikkrone entscheiden, also eine ästhetischere bzw. höherwertige Versorgung. Damit steigen die Kosten für den Zahnersatz, doch der Befund und damit der Festzuschuss bleiben unverändert.

2. Beispiel: Befund 2.1

Die Regelversorgung bei einer Einzelzahnlücke mit zwei Nachbarzähnen ist eine konventionelle Zahnbrücke, ebenfalls aus NEM und mit Verblendung im Sichtbereich. Als höherwertige Versorgung könnte etwa eine Keramikbrücke in Frage kommen, als alternative Versorgung ein Zahnimplantat. Dies hätte unter anderem den Vorteil, dass die Nachbarzähne nicht als Brückenpfeiler beschliffen werden müssten. Allerdings sind Zahnimplantate (künstliche Zahnwurzeln) im Regelversorgungskatalog der Krankenkassen nicht aufgeführt. Lediglich der Aufbau (Suprakonstruktion) – z. B. der sichtbare künstliche Zahn auf dem Implantat – wird bezuschusst.

Ob der Patient seine Festzuschüsse dann lieber für eine günstige oder hochwertige Brücke oder sogar eine Implantatversorgung plant, ist für die Krankenkasse nicht wichtig. Weil ein Implantat mit Aufbau aber mindestens 1.000 Euro kostet (und oft noch weit mehr), deckt der Kassenzuschuss am Ende meist nur noch einen geringen Teil der Gesamtkosten für den Zahnersatz ab.

Ein weiteres Beispiel sind implantatgetragene Zahnprothesen. Dabei wird der Zahnersatz z. B. an speziellen Teleskopkronen verankert, entweder auf eigenen Zähnen oder auf Implantaten. Diese Versorgungsarten stellen hochwertige Alternativen zu konventionellen Teil- oder Vollprothesen dar und werden wegen ihres besonders guten Halts und hohen Tragekomforts auch als kombinierter Zahnersatz bezeichnet. Allerdings sind sie in der Herstellung weitaus aufwendiger als etwa die klassischen Klammerprothesen.

Patienten mit vielen fehlenden Zähnen oder zahnlosem Kiefer steht es frei, die ihrem Befund zugeordneten Festzuschüsse für eine Prothese ihrer Wahl zu verwenden. Doch der für Befund 4.2 (zahnloser Oberkiefer) vorgesehene Festzuschuss – ohne Bonus 313,51 € – entspricht eben nur der Hälfte der Kosten für eine einfache, konventionelle Vollprothese.

Fazit: Wer etwas Besseres, Teureres oder anderes als die Regelversorgung wählt, etwa Vollkeramik statt Vollguss, Zahnimplantate statt einer Zahnbrücke oder Teleskopkronen statt Klammern, muss in aller Regel deutlich mehr als die Hälfte der Kosten für den Zahnersatz tragen. Denn bei höherwertigen oder alternativen Versorgungen werden sowohl höhere Zahnarzthonorare als auch höhere Material- und Laborkosten fällig, doch die befundabhängigen Krankenkassenzuschüsse bleiben davon unbeeinflusst.

Um die Kosten bei Zahnersatz so niedrig wie möglich zu halten, gibt es verschiedene Möglichkeiten. Die beste ist natürlich, die eigenen Zähne so lange wie möglich gesund zu erhalten. Dazu empfiehlt es sich, die vorhandenen Prophylaxeangebote zu nutzen und etwa zusätzlich zur kostenlosen Zahnsteinentfernung ein- bis zweimal pro Jahr eine professionelle Zahnreinigung durchführen zu lassen. Das ist in nahezu jeder Zahnarztpraxis möglich und kostet üblicherweise zwischen 50 und 100 Euro. Viele Krankenkassen beteiligen sich an diesen Kosten. Es lohnt sich also in jedem Fall, bei seiner Krankenkasse nachzufragen und ggf. eine Rechnung einzureichen.

Auch Zahnzusatzversicherungen können helfen, beim Zahnersatz zu sparen. Die Angebote sind allerdings sehr unterschiedlich und für Laien nicht immer so transparent, wie es wünschenswert wäre. Daher ist es ratsam, sich vor dem Abschluss von einem unabhängigen Fachmann beraten zu lassen oder die Angebote möglichst vieler Versicherer gründlich zu vergleichen.

Im Ausland gefertigter Zahnersatz, beispielsweise vom Marktführer für Auslandszahnersatz der MDH AG, ist eine weitere Möglichkeit, die Zahnersatzkosten zu senken. Die Einsparungen von bis zu 80 % ergeben sich aus den sehr viel günstigeren Labor- und Produktionskosten im Ausland, im Fall der MDH AG in Shenzhen, China. Ansonsten werden die gleichen hochwertigen Materialien, Maschinen, Werkzeuge und technischen Standards verwendet wie in deutschen Labors. Zwar bleiben die Zahnarzthonorare gleich (behandelt wird wie gewohnt beim deutschen Zahnarzt), doch gerade bei hochwertigem Zahnersatz machen die Herstellungs- und Laborkosten häufig den größten Teil der Gesamtrechnung aus.