Nach welchen Kriterien wird der Zuschuss der Krankenkasse berechnet?
Im Jahr 2005 haben die Krankenkassen das System, nach dem sie Zahnersatz bezuschussen, geändert. Die vorherige prozentuale Regelung wurde durch das so genannte Festzuschussmodell ersetzt. Seither orientiert sich der Zuschuss der Kasse nicht mehr an den individuellen Therapie- und Zahnersatzkosten, sondern nur noch am jeweiligen medizinischen Befund.
Das bedeutet, dass alle Versicherten einen festgesetzten Betrag für die Regelversorgung von ihrer Kasse bekommen. Wer beispielsweise einen Zahn verliert, bekommt den Zuschuss für den entsprechenden Zahnersatz. Wie genau er dann die Lücke schließen lässt, hängt von seinen Wünschen sowie den Empfehlungen von seinem Zahnarzt ab. Gemeinsam mit dem Arzt kann der Patient beispielsweise entscheiden, den fehlenden Zahn durch ein Implantat, eine Brücke oder eine Prothese ersetzen zu lassen.
Es ist also letztlich Sache des Patienten, für welche Art von Therapie und Zahnersatz er sich entscheidet. Allerdings muss er sämtliche Kosten, die über den Festzuschuss hinausgehen, aus eigener Tasche bezahlen. Dieser Teil der Rechnung stellt dann den Eigenanteil des Patienten dar – und der ist natürlich bei einer ästhetischeren oder aufwendigeren Wunschversorgung höher als bei der Standard- oder Regelversorgung, die die Kasse für diesen Befund vorsieht.
Bonusregelung, Härtefälle und Kostenplan
Die so genannte Bonusregelung der Krankenkassen ermöglicht jedem Patienten, sich bei erforderlichem Zahnersatz einen höheren Festzuschuss durch seine Kasse zu sichern. Voraussetzung ist, regelmäßig einmal pro Jahr die kostenlose Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt wahrzunehmen. Jeder Vorsorgetermin wird im Bonusheft dokumentiert.
Ferner gibt es eine so genannte Härtefallregelung für Versicherte mit geringem Einkommen. Sie wurde ebenfalls in das neue System integriert und besagt, dass Geringverdiener höhere Zuschüsse zum Zahnersatz bekommen.
Wie genau die Regelversorgung für einen Befund aussieht, entnehmen die Krankenkassen ihrem Kriterienkatalog. Darin sind verschiedene Kriterien und Befunde (z. B. kleine Zahnlücke/fehlender Einzelzahn) bestimmten Versorgungen zugeordnet. Im Beispielfall wäre das eine Zahnbrücke, und für die werden laut aktuellem Stand (Januar 2015) und Zustand des Bonushefts zwischen 319 und 415 Euro bezuschusst.
Eine Kommission hat den Kriterienkatalog erarbeitet und ist auch für Aktualisierungen zuständig. Als Berechnungsgrundlagen dienen die aktuellen Durchschnittskosten einer einfachen Ausführung (z. B. Vollguss-oder Teilverblendung). Um den Zuschuss zu gewähren, braucht die Krankenkasse vorab den Heil- und Kostenplan (HKP) des Zahnarztes. Nur in Notfällen (Unfall, akute Entzündung, starke Schmerzen) darf die Zahnersatzbehandlung schon beginnen, bevor die Kasse den Kostenplan genehmigt hat.
Versorgung mit Implantaten
Das seit 2005 praktizierte Zuschusssystem für Zahnersatz berücksichtigt auch die Versorgung mit Implantaten. Auch für diese alternative Versorgung kann der Festzuschuss verwendet werden. Die Basis dafür ist jedoch eine genaue Dokumentation des Befundes – so prüft der Zahnarzt etwa die Kiefersituation und Beschaffenheit des Kieferknochens, um genau protokollieren zu können, welche Maßnahmen, Materialien und Kosten die Implantattherapie erforderlich machen würde. Seine Ergebnisse kann er dann den verschiedenen Regelversorgungen und damit verbundenen Zuschüssen zuordnen.
Wer seine Lücke mit einem Implantat statt einer Klammerprothese oder Brücke schließen möchte, entscheidet sich für eine teurere Zahnersatzbehandlung. Der befundabhängige Zuschuss bleibt jedoch der gleiche, nur der Eigenanteil steigt – vor allem, weil die zahntechnischen Laborarbeiten in Deutschland mit hohen Personal-, Energie- und Raumkosten verbunden sind. Um auch alternative Versorgungen bezahlbar zu machen, fertigt die MDH AG hochwertigen Zahnersatz in China an, wo die Mieten und Laborkosten weit günstiger sind als hierzulande.
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