Die Regelversorgung bei Zahnersatz

Unter der Regelversorgung verstehen die gesetzlichen Krankenversicherungen alle Zahnersatzversorgungen, die die Kau- und Sprechfunktion erhalten oder wiederherstellen und dabei dem Wirtschaftlichkeitsgebot laut § 12 SGB V genügen.

Die Regelversorgung bei Zahnersatz greift, wenn ein einzelner Zahn oder mehrere Zähne zerstört sind oder fehlen – und wenn die Lücken oder Defekte repariert werden müssen, damit das Kauorgan wieder voll funktionstüchtig ist. Das klingt sachlich und ist es auch: Ästhetische Gesichtspunkte werden bei der Regelversorgung kaum berücksichtigt. Hier geht es um solide Standardlösungen und Bewährtes – im Vordergrund stehen immer Funktion, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit.

Jede gesetzlich versicherte Person hat Anspruch auf die Zahnersatzversorgung, die medizinisch notwendig ist. Das umfasst zum Beispiel Vollprothesen und Teilprothesen, Zahnbrücken oder Zahnkronen.

Die Regelversorgung muss den medizinischen Fortschritt berücksichtigen und dem allgemein anerkannten und aktuellen Stand der Zahnmedizin entsprechen. Dasselbe gilt für die sogenannten gleichartigen und andersartigen, also von der festgelegten Regel abweichenden Versorgungen – also für Zahnersatz, der nicht der Regelversorgung entspricht (bspw. Zahnersatz auf Implantaten) und für den sich jemand mit der Zahnärztin oder dem Zahnarzt gemeinsam entscheidet.

Sie können immer frei wählen, ob beim Zahnersatz die Regelversorgung, eine gleichartige oder eine andersartige Versorgung in Anspruch genommen werden soll. Der Anspruch auf den Festzuschuss zur Regelversorgung bleibt immer erhalten, auch wenn Sie sich für eine andersartige Versorgung entscheiden und beispielsweise Zahnersatz auf Implantaten statt eines herausnehmbaren Zahnersatzes möchten. Da der Festzuschuss aber derselbe bleibt, steigt bei gleichartigen oder andersartigen Versorgungen, wie beispielsweise Zahnersatz auf Implantaten, der Eigenanteil.

Bei der Inanspruchnahme von Zahnersatz stehen Patienten oft vor der Frage, welche Kosten von der Krankenkasse übernommen werden. Die Regelversorgung bei Zahnersatz gibt hier klare Richtlinien vor.

Für die Zahnersatz-Regelversorgung legt die Krankenkasse einen bestimmten Festzuschuss fest. Dieser Zuschuss ist abhängig vom Befund des Patienten und unabhängig von der gewählten Versorgung. Seit dem 1. Oktober 2020 beträgt der Festzuschuss der Krankenkasse grundsätzlich 60 Prozent, vorher waren es 50 Prozent. Es ist auch wichtig zu wissen, dass der Festzuschuss sich durch die Vorlage eines Bonusheftes, welches regelmäßige Zahnarztbesuche nachweist, erhöhen kann.

Wer auf gute Mundhygiene achtet, regelmäßig zur zahnärztlichen Vorsorge geht, alle Prophylaxetermine wahrnimmt und jeden Zahnarztbesuch im Bonusheft dokumentieren lässt, kann den Zuschuss damit bis auf 65 Prozent erhöhen. Was übrig bleibt, ist der Eigenanteil, der aus dem eigenen Portemonnaie beglichen werden muss. Alleinerziehende Menschen, Hartz-IV-Empfänger/ -innen, Azubis, Student/ -innen und andere Personen mit geringem Einkommen können die Abrechnung nach der sogenannten Härtefallregelung beantragen. Wer als Härtefall anerkannt wird, kann den doppelten Zuschuss erhalten und muss so für die Regelversorgung nichts mehr dazu zahlen.

Allerdings ändert sich die Höhe des Zuschusses beim Zahnersatz nicht, wenn sich Patienten für eine andersartige oder über die Regelversorgung hinausgehende Behandlung entscheiden.

Der Eigenanteil ist der Betrag, den die Patienten selbst tragen müssen, nachdem die Leistungen der Krankenkasse abgezogen wurden. Entscheidet sich ein Patient beispielsweise für eine Zahnkrone mit einer speziellen Verblendung oder für ein teureres Zahnimplantat, welches nicht zur Regelversorgung gehört, steigen die Kosten. Obwohl der Festzuschuss der Krankenkasse gleich bleibt, erhöht sich dadurch der Eigenanteil. Der exakte Kostenplan sollte stets mit dem Zahnarzt besprochen werden. In manchen Fällen, wie bei der Härtefallregelung, kann der Eigenanteil auch ganz oder teilweise erlassen werden.

Das Verständnis über Regelversorgung, Festzuschuss und Eigenanteil ist essentiell, um gut informiert Entscheidungen über den notwendigen Zahnersatz zu treffen. Durch regelmäßige Zahnarztbesuche und das Führen eines Bonusheftes können Sie jedoch nicht nur ihre Zähne gesund halten, sondern auch die Kosten ihrer Behandlung reduzieren.

Durch die Regelversorgung ist nicht nur festgelegt, wie viel die gesetzliche Krankenkasse zur Zahnersatzbehandlung bezahlt. Bei einigen Zahnzusatzversicherungen ist der Tarif an der Regelversorgung orientiert, und folglich entscheidet die Höhe des Festzuschusses auch über den Umfang der Versicherungsleistung.

So gibt es von vielen Zusatzversicherern Angebote, die beispielsweise den Festzuschuss zur Regelversorgung verdoppeln, oder Tarife, die die Übernahme aller Restkosten der Regelversorgung vorsehen. Wer sich für einen solchen an die Regelversorgung gekoppelten Tarif entscheidet, läuft Gefahr, keine Versicherungsleistungen zu bekommen, wenn er sich für eine andersartige Versorgung entscheidet.

Wenn die Zahnärztin oder der Zahnarzt feststellt, dass Zahnersatz notwendig ist, beantragt sie oder er den befundorientierten Zuschuss zur entsprechenden Regelversorgung bei der Krankenkasse. Das geschieht über den Heil- und Kostenplan, in dem nicht nur den Befund, sondern auch die empfohlene Therapie und die Kosten für sämtliche Behandlungsschritte sowie die Herstellung des Zahnersatzes im Labor auflistet.

Die Krankenversicherung kann die geplante Versorgung, die Notwendigkeit der Behandlung und den Befund noch einmal prüfen und begutachten lassen. Normalerweise gibt es damit jedoch keine Probleme: Der Antrag wird genehmigt, und sobald das geschehen ist, kann die Behandlung beginnen.