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Wissenswertes

Heil- und Kostenplan für gesetzliche Versicherte

Der Heil- und Kostenplan stellt die Grundlage jeder Versorgung mit Zahnersatz dar und erfüllt zwei Funktionen: Zum einen fasst er in schriftlicher Form die geplante zahnärztliche Leistung zusammen und stellt zum anderen einen Kostenvoranschlag für die gesamte Leistung dar. Immer dann, wenn Sie eine Krone, Brücke oder Prothese benötigen, erstellt der Zahnarzt zunächst einen Heil- und Kostenplan (kurz: HKP), den Sie (oder der Zahnarzt) bei Ihrer Krankenkasse einreichen und genehmigen lassen müssen, bevor die Behandlung starten kann. Und ebenso müssen Sie Ihren HKP unterschreiben und damit bestätigen, dass Sie mit der gewählten Behandlung einverstanden sind und auch die entstehenden Kosten, die über die Anteile der Krankenkasse hinausgehen, tragen werden.

Vorgesehen ist für die Eingliederung der Zahnersatz-Versorgung nach Genehmigung des HKP eine reguläre Frist von sechs Monaten. Angesichts der Corona-Pandemie können Zahnersatz-Versorgungen aus bereits genehmigten Heil- und Kostenplänen jedoch momentan nicht immer fristgerecht abgeschlossen werden. Daher wurde die Gültigkeit von Heil- und Kostenplänen verlängert. „Heil- und Kostenpläne, die in dem Zeitraum vom 30. September 2019 bis zum 31. März 2020 genehmigt wurden, behalten ihre Gültigkeit bis einschließlich zum 30. September 2020. Für Versorgungen, die nicht bis zum 30. September 2020 durchgeführt werden können, ist ein neuer Heil- und Kostenplan zu erstellen", teilte die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung mit.

Doch was beinhaltet ein Heil- und Kostenplan an Informationen und was bedeuten diese? Viele Patienten kennen zwar den grundsätzlichen Ablauf und geben den Heil- und Kostenplan an ihre Krankenkasse weiter, beschäftigen sich jedoch selber nicht mit den dort aufgeführten Informationen, wissen also nicht genau, was sie da eigentlich unterschreiben. Hier finden Sie eine ausführliche Erklärung zum Heil- und Kostenplan.

Seit dem 1. Juli 2005 gibt es nicht nur den eigentlichen Heil- und Kostenplan, sondern unter bestimmten Voraussetzungen auch eine Anlage. Dieser Teil 2 muss immer dann ausgefüllt werden, wenn Sie eine von der Regelversorgung abweichende Behandlung wünschen, denn diese Leistungen werden nicht über die Krankenkasse, sondern privat zwischen Ihnen und der Praxis abgerechnet. Teil 2 des Plans ist daher ausschließlich für Sie als Patient bestimmt und soll Ihnen die größtmögliche Klarheit über die auf Sie zukommenden Kosten der Behandlung vermitteln.

Teil 1 des Heil- und Kostenplans – für Patient, Krankenkasse und Zahnarzt

Dieses Dokument ist in verschiedene Abschnitte unterteilt:

·    Angaben zu Praxis und Patient

·    zahnärztlicher Befund

·    Erläuterungen zum Behandlungsplan

·    Zuschüsse durch die gesetzliche Krankenkasse

·    Kostenschätzung der angedachten Behandlung

·    Abrechnung

Im oberen linken Bereich findet sich immer das Datenfeld mit Ihren persönlichen Daten, die auf Ihrer Versicherungskarte elektronisch gespeichert sind. Direkt daneben ist das Feld für Ihre Unterschrift, mit der Sie dem vorliegenden Heil- und Kostenplan zustimmen und sich mit der geplanten Behandlung einverstanden erklären. Ebenso bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift, dass Sie tatsächlich bei der angegebenen Krankenversicherung Mitglied sind und dass Sie von Ihrem Zahnarzt über Umfang und Kosten der Behandlung sowie den Herstellungsort des Zahnersatzes aufgeklärt wurden. 

Abschnitt 1 – Befund/Behandlungsplan

In Abschnitt I „Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan“ ist ein Zahnschema aufgedruckt. In dieses Schema werden durch den Zahnarzt der zahnmedizinische Befund, die gesetzliche Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung eingetragen.

Dabei verwendet der Zahnarzt für den Befund und die geplante Versorgung bestimmte Kürzel, die auf dem Formular selber erläutert werden. Der aktuelle Zahnstatus wird in der Zeile „B“ dokumentiert. Die für den jeweiligen zahnmedizinischen Befund geltende Regelversorgung trägt der behandelnde Zahnarzt immer in der Zeile „R“ ein, unabhängig davon, ob diese oder eine andere Versorgung geplant wird. In der Zeile „TP“ werden dann geplante und meist von der Regelversorgung abweichende Versorgungen (beispielsweise ein Implantat oder eine vollkeramische Restauration)  eingetragen. 

Abschnitt II – Befunde für Festzuschüsse

Abschnitt II eines Heil- und Kostenplans stellt die Basis für die Berechnung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse dar. Der Zahnarzt muss hier alle Befund-Nummern eintragen, die gemäß den Festzuschuss-Richtlinien maßgeblich für die geplante Behandlung sind. Für Sie als Patient hat dieser Abschnitt nur wenig Aussagekraft, dennoch ist er wichtig für die Genehmigung durch die Krankenkasse. 

Abschnitt III – Kostenplanung

Viel entscheidender ist für Sie der dritte Abschnitt, in dem Sie einen Überblick über die voraussichtlich anfallenden Behandlungskosten erhalten. Diese setzen sich zusammen aus dem zahnärztlichen Honorar sowie den Kosten für Material und Labor. Die Abrechnungsbasis unterscheidet sich je nach der konkret geplanten Behandlung, basiert jedoch immer auf einem festgelegten und bundeseinheitlichen Gebührenverzeichnis: Für sogenannte Kassenleistungen, also Regelversorgungen, die von der Krankenkasse ganz oder teilweise übernommen werden, gilt der Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA). Für Privatleistungen ist die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) entscheidend. Sind neben Kassen- auch Privatleistungen vorgesehen, erhalten Sie zusätzlich noch Teil 2 des Heil- und Kostenplans, in dem die hierfür anfallenden Kosten ausführlich dargestellt werden.

Allerdings können zu dem Zeitpunkt, zu dem der Heil- und Kostenplan (sowohl Teil 1 wie auch Teil 2) erstellt wird, die genauen Kosten lediglich geschätzt werden. Ob die tatsächlichen Kosten höher oder niedriger ausfallen, hängt von dem jeweiligen Einzelfall ab und ist bei jedem Patienten verschieden. Daher kann die abschließende Rechnung in einem gewissen Rahmen von den geschätzten Kosten abweichen, etwa wenn die Behandlung aufgrund nicht vorhersehbarer Schwierigkeiten komplizierter verlief und/oder länger dauerte.

Sollten bei einer laufenden Behandlung größere Änderungen in der Therapieplanung vorgenommen werden, muss jedoch ein neuer Heil- und Kostenplan erstellt und der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Das ist deswegen so bedeutsam, weil in einem HKP grundsätzlich immer der gesamte Status des Gebisses aufgenommen werden muss. Sind dabei mehrere unterschiedliche Zähne zu behandeln, müssen sie alle in der Planung berücksichtigt werden, auch wenn die eigentlichen Behandlungsschritte nacheinander und möglicherweise in längerem zeitlichem Abstand erfolgen sollen. 

Abschnitt IV – Zuschussfestsetzung

Abschnitt IV wird nicht von der Zahnarztpraxis, sondern der zuständigen Krankenkasse ausgefüllt. Sie trägt dort ein, welcher Festzuschuss für jeden einzelnen Befund bewilligt wird und ob Sie einen Anspruch auf einen Bonus haben. Dieser hängt davon ab, ob Sie Ihr persönliches Bonusheft vorgelegt oder miteingereicht haben und ob dieses gepflegt ist. Wenn Sie mindestens in den letzten fünf Jahren jedes Jahr beim Zahnarzt waren und sich das im Bonusheft durch Datum, Stempel und Unterschrift der Praxis bescheinigen lassen haben, erhalten Sie einen Bonus von 20 Prozent auf die gesetzlichen Festzuschüsse. Der Bonus erhöht sich nach zehn Jahren auf 30 Prozent. Und Patienten mit einem besonders geringen Einkommen gelten als sogenannte Härtefälle und haben Anspruch auf die Regelversorgung ohne Zuzahlung. Sie erhalten daher einen Zuschuss von bis zu 100 Prozent auf die Festzuschüsse.

Nach Abschluss der Prüfung und Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse, sendet diese den Plan an Sie oder Ihren Zahnarzt zurück. Erst jetzt kann die geplante Behandlung beginnen. Die Zusage der Krankenkasse ist ab diesem Zeitpunkt sechs Monate gültig. Innerhalb dieser Zeit muss der Zahnersatz eingegliedert sein. Wenn Sie die Frist nicht einhalten können, haben Sie die Möglichkeit, bei Ihrer Krankenkasse eine Verlängerung dieser Frist zu beantragen.

Abschnitt V – Rechnungsbeträge

In Abschnitt V trägt der Zahnarzt nach Abschluss der Behandlung die tatsächlich entstandenen Kosten, den Gesamtzuschuss der Krankenkasse und den damit verbleibenden Anteil des Versicherten ein. Hier notiert er auch, wann der Zahnersatz eingegliedert wurde und wo er gefertigt worden ist. Mit Datum und Unterschrift bestätigt der Zahnarzt, dass die geplante Behandlung vollständig abgeschlossen und der Zahnersatz in der vorgesehenen Art und Weise eingegliedert wurde. Das ist die Voraussetzung für die Abrechnung der Festzuschüsse mit der Krankenkasse. Für die darüberhinausgehenden Kosten erstellt der Zahnarzt Ihnen direkt eine Privatrechnung, die Sie dann gemäß den Vereinbarungen mit der Praxis begleichen. 

Heil- und Kostenplan, Teil 2

Sollten Sie sich bei Ihrer zahnärztlichen Behandlung für eine Versorgung entscheiden, die von der Regelversorgung abweicht, füllt Ihr Zahnarzt auch den Teil 2 des Heil- und Kostenplans aus, der oft auch als Anlage zum HKP bezeichnet wird. Dieser Teil 2 ist ausschließlich für den Patienten bestimmt und soll dazu dienen, Ihnen größtmögliche Klarheit über die für Ihre Versorgung entstehenden Kosten zu verschaffen. In Teil 2 werden die Kosten aufgelistet, die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Diese Leistungen werden gemäß der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet.

Im oberen Abschnitt des Formulars finden Sie die Kostenplanung für jeden einzelnen zu versorgenden Zahn. Die Gesamtkosten werden darunter in die einzelnen Kostenanteile aufgeteilt, so dass Sie direkt erkennen können, in welcher Höhe Kosten gemäß GOZ anfallen werden, wie hoch der Anteil für Material- und Laborkosten ist und welche Festzuschüsse der Krankenkasse den Rechnungsbetrag reduzieren. Darunter wird der verbleibende Eigenanteil ausgewiesen, also der Betrag, den Sie an Ihren Zahnarzt nach Abschluss der Behandlung zahlen müssen. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie auf dem Formular, dass Sie die beschriebene Versorgung wünschen und die Mehrkosten übernehmen.

Bitte beachten Sie, dass Sie auf einem Heil- und Kostenplan nur die Zuschüsse Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung ablesen können. Wenn Sie eine private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen haben, erhalten Sie von dieser nach der Behandlung entsprechend Ihrem individuellen Vertrag Zuschüsse oder Erstattungen auf Ihren Eigenteil. Die Zusatzversicherung überweist die Beträge auf Ihr Konto, während die Festzuschüsse der gesetzlichen Krankenkasse direkt mit der Praxis abgerechnet werden. 


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