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Härtefallantrag für Zahnersatz – Was ist zu beachten?

Wer kein oder nur ein geringes Einkommen hat, kann einen Härtefallantrag für Zahnersatz stellen. Wird der Antrag von der Krankenkasse bewilligt, gilt der Antragsteller als Härtefall und erhält für den benötigten Zahnersatz den doppelten Zuschuss. Der sonst übliche Eigenanteil des Patienten – rund 50 % der Kosten für die Regelversorgung – fällt dann weg. Wer als Härtefall anerkannt ist, muss also für Zahnersatz keine Zuzahlung leisten, sondern bekommt die Regelversorgung komplett von der Krankenkasse bezahlt. Und das gilt nicht nur für den Zahnersatz selber (z. B. eine Zahnkrone, Zahnbrücke oder (Teil-)Prothese), auch die Kosten der Zahnersatzbehandlung werden übernommen. 

Deckt der doppelte Festzuschuss nicht die Gesamtkosten für den Zahnersatz ab, etwa aufgrund von Komplikationen, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen bei anerkannten Härtefällen auch die Differenz, so dass der Zahnersatz dennoch für den Patienten kostenlos bleibt. Die Härtefallregelung stellt sicher, dass hierzulande niemand mit fehlenden Zähnen, Zahnproblemen oder Zahnschmerzen leben muss, nur weil er sich die Behandlung oder den Zahnersatz nicht leisten kann. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen dann 100 Prozent der Regelversorgungskosten statt der üblichen 50 Prozent, zahlen also das Doppelte der normalen Festzuschüsse.

Von der Härtefallregelung profitieren nicht nur Empfänger von Sozialleistungen wie ALG II (Hartz IV), sondern auch Schüler, Studenten, Azubis und alle Menschen, die kein Geld für Zahnersatz haben oder von den Zahnersatzkosten unzumutbar belastet würden. Wichtig ist, dass der Antrag schon vor Beginn der Behandlung gestellt und bewilligt wird. Davon ausgenommen sind allerdings akute Notfälle, etwa ein Zahnunfall oder eine Entzündung mit schlimmen Zahnschmerzen. Hier muss der Zahnarzt unverzüglich behandeln. Darum gibt es keine Wartezeiten, und alle Formalitäten können auch nachträglich erledigt werden, ohne dass dadurch Probleme mit der Kostenübernahme entstehen. 

Wer fällt unter die Härtefallregelung?

Die Härtefallregelung greift immer dann, wenn die Kosten für den Zahnersatz eine unzumutbare Belastung darstellen würden. Unzumutbar sind die Zahnersatzkosten natürlich vor allem dann, wenn das Einkommen nicht ausreicht. Darum ist der Regelversorgungs-Zahnersatz kostenlos für Hartz-IV-Empfänger, Azubis oder Studenten, die BAföG bekommen.

Doch auch andere, vom Einkommen unabhängige Lebensumstände können die Kosten für Zahnersatz unzumutbar machen. So können auch Menschen, die Grundsicherung bei Erwerbsminderung oder die Grundsicherung im Alter beziehen und einen Härtefallantrag stellen.

Härtefallantrag wegen geringem Einkommen

Reichen die monatlichen Bruttoeinnahmen nicht aus, um den Lebensunterhalt zu bestreiten, liegt ein Härtefall vor. Die Zahnersatz-Härtefallregelung („Vollständige Befreiung“) ist im Sozialgesetzbuch 5 geregelt (§ 55 Abs. 2 SGB V). Demnach haben gesetzlich Versicherte, deren Einkommen bestimmte Grenzen nicht überschreitet, bei der Versorgung mit Zahnersatz einen Anspruch auf doppelte Festzuschüsse bzw. volle Kostenübernahme durch die Krankenkasse.

Grundlage dieser Berechnung sind die Kosten der Regelversorgungsleistungen. Zwar können auch Versicherte, die durch die Zahnersatzkosten unzumutbar belastet würden, einen Zahnersatz wählen, der über die Regelversorgung hinausgeht, etwa eine Vollkeramik- statt einer Vollgusskrone. Doch dann leisten die Krankenkassen ebenfalls nur den doppelten Festzuschuss für das Standardmodell aus Vollguss. Das ist übrigens für alle Versicherten gleich, egal wie hoch oder niedrig ihr Einkommen ist.

Härtefallantrag für Zahnersatz – aktuelle Einkommensgrenzen

Wenn Ihre monatlichen Bruttoeinnahmen die aktuellen Einkommensgrenzen nicht überschreiten, können Sie einen Härtefallantrag stellen. Es zählen dabei immer die Bruttoeinnahmen aller Haushaltsmitglieder, also auch das Einkommen des Ehepartners oder Lebenspartners sowie aller Angehörigen, die im gemeinsamen Haushalt leben.

Härtefallantrag für Zahnersatz – aktuelle Einkommensgrenzen

Wenn Ihre monatlichen Bruttoeinnahmen die aktuellen Einkommensgrenzen nicht überschreiten, können Sie einen Härtefallantrag stellen. Es zählen dabei immer die Bruttoeinnahmen aller Haushaltsmitglieder, also auch das Einkommen des Ehepartners oder Lebenspartners sowie aller Angehörigen, die im gemeinsamen Haushalt leben.

ZE-Härtefallregelung – Einkommensgrenzen 2019 im Überblick

Haushaltsmitglieder
(Anzahl Angehörige)
  • Versicherte(r) allein (ohne Angehörige)
  • Versicherte(r) mit 1 Angehörigen
  • Versicherte(r) mit 2 Angehörigen
  • Versicherte(r) mit 3 Angehörigen
  • für jeden weiteren Angehörigen
Einkommensgrenze
(monatl. Bruttoeinnahmen)
  • 1.246,00 €
  • 1.713,25 €
  • 2.024,75 €
  • 2.336,25 €
  • 311,50 €

Härtefallantrag wegen bestimmter Lebensumstände

Folgende Personen können auch unabhängig vom Einkommen einen Härtefallantrag bei Zahnersatz stellen:

  • Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge (gemäß Bundesversorgungsgesetz),
  • Empfänger von Leistungen laut dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung,
  • Empfänger von Ausbildungsförderung nach SGB III oder BaföG (Bundesausbildungsförderungsgesetz),
  • Empfänger von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach SGB II,
  • Heimbewohner, sofern die Unterbringungskosten im Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder Kriegsopferfürsorge bezahlt werden.

Quelle: ZE Härtefallregelung 2019

Was ist die „gleitende Zahnersatz-Härtefallregelung“?

Wenn Ihr monatliches Bruttoeinkommen die oben aufgeführten Obergrenzen für eine vollständige Befreiung von den Zuzahlungen nur geringfügig überschreitet, greift bei Ihnen eventuell dennoch die sogenannte gleitende Härtefallregelung. In diesem Fall können Sie als gesetzlich Versicherte(r) bei ihrer Krankenkasse die Zahlung eines bestimmten Betrages zusätzlich zu den regulären Festzuschüssen beantragen. Dabei ist die Berechnungsgrundlage der Unterschied zwischen Ihren Bruttoeinnahmen und der aktuellen Obergrenze für die vollständige Befreiung. Und so sieht die Rechnung aus:

Die Differenz zwischen den Bruttoeinnahmen und der Einkommensobergrenze wird mit 3 multipliziert und dann vom befundabhängigen Festzuschuss abgezogen. Kommt dabei ein positiver Betrag heraus, können Sie diesen von Ihrer Krankenkasse erstattet bekommen.

Bevor die Kasse dieses Geld überweist, müssen Sie (oder Ihr Zahnarzt) ihr allerdings die Zahnarztrechnung vorlegen. Bei der gleitenden Härtefallregelung wird also ein nachträglicher Antrag gestellt. Die Kasse übernimmt maximal den doppelten Festzuschuss, also 100 Prozent der Kosten für die Regelversorgung – und natürlich niemals mehr als die tatsächlichen Kosten.

Übrigens: Wer von den Zuzahlungen für Arznei- und Heilmittel befreit ist, hat deswegen nicht automatisch einen Anspruch auf die Zahnersatz-Härtefallregelung, sondern muss dafür einen separaten Antrag stellen.

Wo bekomme ich den Härtefallantrag für Zahnersatz, und was ist beim Ausfüllen zu beachten?

Damit die Zahnarztrechnung und der Zahnersatz voll von der Kasse bezahlt werden, muss der Patient vorher nachweisen, dass er unter die Härtefallregelung fällt. Und so läuft die Beantragung ab:

Zuerst brauchen Sie das entsprechende Formular. Das erhalten Sie bei Ihrem Zahnarzt oder Ihrer Krankenkasse. Darin machen Sie Angaben zu Ihrer Person, Ihrem Einkommen und dem aller weiteren Personen, die in Ihrem Haushalt leben. Den vollständig ausgefüllten Antrag reichen Sie bei der Krankenkasse ein – zusammen mit dem Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes und einem Nachweis über die Leistungen, die Sie beziehen (z. B. den aktuellen Hartz-IV- oder BAföG-Bescheid). Die Prüfung des Härtefallantrags durch die Krankenkasse dauert meist mehrere Wochen. Nachdem der Antrag bewilligt wurde, sind Sie als Härtefall anerkannt und bekommen den Zahnersatz komplett von der Kasse bezahlt, sofern Sie sich für die Regelversorgung entscheiden.


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