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Gesundheit

Härtefall bei Zahnersatz – Regelungen, Antragstellung etc.

 

 

Zusammengefasst – auf einen Blick:

Fazit vorab:

Wer über kein oder nur ein geringes Einkommen verfügt, kann einen Härtefallantrag für Zahnersatz stellen. Wird der Antrag von der Krankenkasse bewilligt, gilt der Antragsteller als finanzieller Härtefall und erhält von seiner gesetzlichen Krankenkasse für den benötigten Zahnersatz den doppelten Festzuschuss. Der sonst übliche Eigenanteil des Patienten – rund 50 Prozent der Kosten für die Regelversorgung – fällt dann weg. Wer als Härtefall anerkannt ist, muss also für Zahnersatz keine Zuzahlung leisten, sondern bekommt die Regelversorgung komplett von der Krankenkasse bezahlt. Und das gilt nicht nur für den Zahnersatz selber (z. B. eine Zahnkrone, Zahnbrücke oder (Teil-)Prothese), auch die Kosten der Zahnersatzbehandlung werden übernommen. 

Deckt der doppelte Festzuschuss nicht die Gesamtkosten für den Zahnersatz ab, etwa aufgrund von Komplikationen, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen bei anerkannten Härtefällen auch die Differenz, so dass der Zahnersatz dennoch für den Patienten kostenlos bleibt. Die Härtefallregelung für Zahnersatz stellt sicher, dass hierzulande niemand mit fehlenden Zähnen, Zahnproblemen oder Zahnschmerzen leben muss, nur weil er sich die Behandlung oder den Zahnersatz nicht leisten kann. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen dann 100 Prozent der Regelversorgungskosten statt der üblichen 50 Prozent, zahlen also das Doppelte der normalen Festzuschüsse.

Von der Härtefallregelung profitieren nicht nur Empfänger von Sozialleistungen wie ALG II (Hartz IV), sondern auch Schüler, Studenten, Azubis und alle Menschen, die nicht genug Geld für Zahnersatz haben oder von den Zahnersatzkosten unzumutbar belastet würden. Wichtig ist, dass der Antrag schon vor Beginn der Behandlung gestellt und bewilligt wird. Davon ausgenommen sind allerdings akute Notfälle, etwa ein Zahnunfall oder eine Entzündung mit schlimmen Zahnschmerzen. Hier muss der Zahnarzt unverzüglich behandeln. Darum gibt es keine Wartezeiten, und alle Formalitäten können auch nachträglich erledigt werden, ohne dass dadurch Probleme mit der Kostenübernahme entstehen.

Wer fällt unter die Härtefallregelung?

Die Härtefallregelung greift immer dann, wenn die Kosten für den Zahnersatz eine unzumutbare finanzielle Belastung für den Versicherten darstellen würden. Unzumutbar sind die Zahnersatzkosten natürlich vor allem dann, wenn das Einkommen dafür nicht ausreicht. Darum ist der Regelversorgungs-Zahnersatz kostenlos für Hartz-IV-Empfänger, Azubis, Schüler oder Studenten, die Leistungen nach BAföG bekommen.

Doch auch andere, vom Einkommen unabhängige Lebensumstände können die Kosten für Zahnersatz unzumutbar machen. So können auch Menschen, die Grundsicherung bei Erwerbsminderung oder die Grundsicherung im Alter beziehen, einen Härtefallantrag stellen.

Aktuelle Einkommensgrenzen

Wenn Ihre monatlichen Bruttoeinnahmen die aktuellen Einkommensgrenzen nicht überschreiten, können Sie einen Härtefallantrag stellen. Es zählen dabei immer die Bruttoeinnahmen aller Haushaltsmitglieder, also auch das Einkommen des Ehepartners oder Lebenspartners sowie aller Angehörigen, die im gemeinsamen Haushalt leben.

Die Einkommensgrenzen werden jedes Jahr neu festgelegt. Für 2019 liegen sie bei:

Ohne Angehörige

1.246,00 Euro

Mit 1 Angehörigen

1.713,25 Euro

Mit 2 Angehörigen

2.024,75 Euro

Mit 3 Angehörigen

2.336,25 Euro

Für jeden weiteren Angehörigen zusätzlich

311,50 Euro

Was zählt zum Bruttoeinkommen?

Das Bruttoeinkommen für den Lebensunterhalt umfasst grundsätzlich alle Einnahmen des Versicherten. Wer gemeinsam mit Ehepartner, Kindern oder anderen Angehörigen in einem Haushalt lebt, muss deren Einkommen ebenfalls mit einrechnen lassen. Eine Ausnahme stellen Angehörige dar, die mit dem Antragsteller in einer nicht-eheähnlichen Gemeinschaft leben, deren Einkommen wird für die Berechnung der Härtefallgrenzen nicht berücksichtigt.

Zum relevanten Bruttoeinkommen zählen: 

  • Lohn
  • Gehalt
  • Urlaubs- und Weihnachtsgeld
  • Einmalzahlungen
  • Altersrenten
  • Krankengeld
  • Arbeitslosengeld
  • Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit
  • Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
  • Kapitalerträge aus Wertpapieren oder Sparverträgen 

 

Allerdings gibt es auch Einkommen, das nicht zum Bruttoeinkommen gerechnet wird und damit für die Härtefallregelung beim Zahnersatz unberücksichtigt bleibt:

  • Hartz IV
  • Kindergeld
  • Elterngeld
  • Blindenhilfe
  • Pflegegeld
  • Landeserziehungsgeld
  • BAföG

Härtefallantrag wegen bestimmter Lebensumstände

Folgende Personen können auch unabhängig vom Einkommen einen Härtefallantrag bei Zahnersatz stellen: 

  • Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge (gemäß Bundesversorgungsgesetz),
  • Empfänger von Leistungen laut dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung,
  • Empfänger von Ausbildungsförderung nach SGB III oder BAföG (Bundesausbildungsförderungsgesetz),
  • Empfänger von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach SGB II,
  • Heimbewohner, sofern die Unterbringungskosten im Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder Kriegsopferfürsorge bezahlt werden.

Was, wenn ich leicht über der Grenze liege?

Sofern die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt die Grenze für eine vollständige Befreiung nur geringfügig überschreiben, können Versicherte bei ihrer Krankenkasse die Zahlung eines Betrages nach der sogenannten „gleitenden Härtefallregelung“ beantragen. Damit können sie zumindest einen höheren Zuschuss erhalten und werden so finanziell stärker entlastet.

Fragen Sie deshalb am besten bei Ihrer Krankenversicherung nach, ob und in welcher Höhe Ihnen ein solcher Zuschlag zusteht. Ob Sie den Zuschlag erhalten, entscheidet die Kasse allerdings erst dann endgültig, wenn die Rechnung vom Zahnarzt vorliegt. Sie bekommen das Geld also erst nach Ende der Behandlung.

Was bedeutet „gleitender Härtefall“?

Ein gleitender Härtefall nach § 55 Abs. 3 SGB V liegt immer dann vor, wenn Ihre monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt die Grenze zur vollständigen Befreiung von Zuzahlungen zur Regelversorgung nur geringfügig überschreiten.

Entscheidend dafür, ob die Kasse einen zusätzlichen Zuschuss zahlt, ist, welche Zahnarztkosten Ihnen zumutbar sind. Um das zu berechnen, bildet die Krankenkasse die Differenz zwischen Ihrem Einkommen und der Befreiungsgrenze. Der Differenzbetrag mal drei genommen bildet die zumutbare Belastung. Zahnarztkosten, die diesen Betrag überschreiten, zahlt die Versicherung. 

Ein Beispiel, wie der erhöhte Zuschuss berechnet wird: Sie sind alleinstehend und haben ein monatliches Bruttoeinkommen von 1.350 Euro. Der Zahnersatz, den Sie brauchen, kostet 1.000 Euro (Regelversorgung).

Die Härtefallgrenze liegt 2019 für Alleinstehende bei 1.246 Euro. Ihre individuelle Belastungsgrenze berechnet sich daher folgendermaßen: (1.350 Euro - 1.246 Euro) x 3 = 312 Euro. 

Der normale Festzuschuss der Krankenkasse beträgt in diesem Beispiel 500 Euro (die Hälfte der Kosten für die Regelversorgung). Die restlichen 500 Euro für den Zahnersatz müssten Sie selbst zahlen. Da diese Summe jedoch Ihre individuelle Belastungsgrenze von 312 Euro überschreitet, gibt es von der Kasse einen erhöhten Zuschuss. Dieser berechnet sich wie folgt:

500 Euro (regulärer Eigenanteil)

- 312 Euro (zumutbare Belastung)

= 188 Euro (erhöhter Zuschuss).

Welche Arten von Zahnersatz werden abgedeckt?

Grundsätzlich können verschiedene Arten von Zahnersatz durch die gesetzlichen Krankenkassen bezuschusst werden. Zu den erstattungsfähigen Versorgungen zählen:

  • Kronen
  • Brücken
  • herausnehmbarer Zahnersatz (Prothesen)
  • Suprakonstruktionen für Implantate (Brücke, Krone)

 

Übernommen werden dabei allerdings jeweils nur die Kosten für die Regelversorgung. Diese werden jedes Jahr jeweils zum 1. Januar eines Jahres neu vom Gemeinsamen Bundesausschuss in der Festzuschuss-Richtlinie festgelegt und sind für alle gesetzlichen Krankenkassen verbindlich. 

Was zahlt welche Krankenkasse?

Da die Festzuschuss-Richtlinie verbindlich für alle gesetzlichen Krankenkassen ist, sind die tatsächlichen Zuschüsse für jeden gesetzlich Versicherten identisch und hängen ausschließlich von der Art der Versorgung ab sowie dem Bonusheft des Versicherten. Wer sich seit mindestens 5 oder 10 Jahren regelmäßig zahnärztlich untersuchen lässt, erhält einen Bonus auf den gesetzlichen Festzuschuss. Finanzielle Härtefälle, die ohnehin den doppelten Festzuschuss erhalten, profitieren finanziell nicht zusätzlich vom Bonusheft - wohl aber natürlich von der regelmäßigen Kontrolle durch den Zahnarzt.

Allerdings gibt es durchaus Unterschiede bei zusätzlichen Leistungen der Krankenkassen, etwa der kompletten oder teilweisen Kostenübernahme für eine professionelle Zahnreinigung.

In der folgenden Tabelle haben wir für Sie die wesentlichen Leistungen der größten gesetzlichen Krankenkassen zusammengefasst. Konkrete Informationen zu einzelnen Leistungen, Kosten und Rahmenbedingungen können Sie direkt bei der jeweiligen Krankenkasse erfragen.

Gesetzliche Krankenkasse

Leistungen

Barmer

Barmer Teledoktor, Sonderkonditionen für Zahn-Zusatzschutz der HUK-COBURG (Tarif GZZ PremiumPlus).

AOK

 

AOK-Zahnklinik in Düsseldorf, kostenlose wöchentliche Implantat-Sprechstunde, bis zu 35 Euro pro Kalenderjahr für junge Versicherte (16-25 Jahre) für Vorsorgeleistungen wie die professionelle Zahnreinigung.

Techniker Krankenkasse (TK)

Expertenrat zum Zahnersatz, vergünstigte Zahnzusatzversicherung für TK-Versicherte der Envivas Krankenversicherung AG.

DAK

Netzwerke DAK dent-net und DAK CareDental mit ausgewählten Laboren, Zahnärzten und Zahntechnikern, die besonders günstige Tarife anbieten. Vergünstigte Zahnzusatzversicherungen in Zusammenarbeit mit HanseMerkur.

BKK

Unterschiedliche Angebote der jeweiligen BKKs zu Zahnzusatzversicherungen, professioneller Zahnreinigung oder kostenloser Zweitmeinung.

IKK

Ähnlich wie bei den BKK bieten auch die verschiedenen IKKs unterschiedliche Zusatzleistungen, etwa die kostenlose Nutzung des Preisvergleich-Services auf MediKompass.

Wie und wo stelle ich einen Härtefallantrag?

Damit die Zahnarztrechnung und die Kosten für den Zahnersatz in voller Höhe von der Krankenkasse bezahlt werden, müssen Sie als Patient vorher nachweisen, dass Sie unter die Härtefallregelung fallen. Zuerst brauchen Sie dafür das entsprechende Formular, das Sie bei Ihrem Zahnarzt oder Ihrer Krankenkasse erhalten. Darin machen Sie Angaben zu Ihrer Person, Ihrem Einkommen und dem aller weiteren Personen, die in Ihrem Haushalt leben. Den vollständig ausgefüllten Antrag reichen Sie bei der Krankenkasse ein – zusammen mit dem Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes und einem Nachweis über die Leistungen, die Sie beziehen (z. B. dem aktuellen Hartz-IV- oder BAföG-Bescheid). 

Die Prüfung des Härtefallantrags durch die Krankenkasse dauert meist mehrere Wochen. Nachdem der Antrag bewilligt wurde, sind Sie als Härtefall anerkannt und bekommen den Zahnersatz komplett von der Kasse bezahlt, sofern Sie sich für die Regelversorgung entscheiden.

Alternativen zur Zahnersatzfinanzierung

Wenn die Härtefallregelung nicht greift, Sie Ihre Zahnersatzkosten aber trotzdem nicht auf einen Schlag begleichen können, bietet sich als Alternative eine Teilzahlung oder Ratenzahlung an. Solche Finanzierungsmodelle können Sie mit Ihrem Zahnarzt direkt vereinbaren oder über eine spezielle Zahnzusatzversicherung oder einen Zahnersatzkredit regeln.

Heute gehört das Angebot einer günstigen Zahnersatzfinanzierung für viele Zahnärzte zum Praxismarketing. Durch die Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Versicherer bzw. Kreditgeber öffnen sie ihren Patienten eine bequeme Möglichkeit zur Finanzierung des Zahnersatzes bzw. des verbleibenden Eigenanteils durch Teil- und Ratenzahlungen. Oft sind die entsprechenden Darlehen bis zu einer bestimmten Höhe oder Laufzeit zinsfrei, so dass durch die Patiententeilzahlung keine weiteren Zahnersatzkosten entstehen. 

Auch die MDH AG, seit über 15 Jahren Marktführer für hochwertigen Auslands-Zahnersatz, bietet ein komfortables und flexibles Finanzierungsmodell für Zahnersatz an. Es heißt DENTA.pay und ist gezielt für die Versorgung mit hochwertigem Zahnersatz entwickelt worden. In den meisten Fällen ist die Ratenzahlung zinsfrei und stellt damit eine echte finanzielle Entlastung für den Patienten dar.

Verbunden mit den MDH-typischen hohen Einsparungen bei den Laborkosten ermöglicht DENTA.pay auch die Finanzierung von hochwertigem und ästhetischem Zahnersatz, der über die Regelversorgung hinausgeht – etwa einer implantatgetragenen statt herausnehmbaren Zahnprothese. Das Modell funktioniert auch ohne Bonusheft oder Härtefallregelung. Es hat schon viele Zahnärzte in ganz Deutschland überzeugt und vielen Patienten geholfen, ihre individuelle Wunschversorgung bequem zu finanzieren.


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P. Schultz
Langwierigen Behandlung

Was ist bei einer langwierigen Behandlung, die als Härtefall begonnen hat und nicht beendet werden kann, bevor der Patient wieder in Erwerbsarbeit geht?

 

Werden dann die eigenanteiligen Kosten auferlegt, auch wenn es nicht in der Person begründet ist, dass die Behandlung länger andauerte?

Ich bin nicht auf irgendwelche Überaschungen erpicht . . . oder muss ich den Netto-Mehrverdienst, der über meinen Hartz-4-Satz hinausgeht, gleich komplett für einen Eigenanteil verwenden?

Dann würde sich mir die Frage stellen, ob sich eine Erwerbsarbeit lohnt.

Ich muss schon einen finanziellen „Quantensprung“ hinlegen, um zum gesetzlich geplanten Selbstzahler zu werden . . .

 

Mit freundlichen Grüßen

P. Schultz

DIE 32
Langwierigen Behandlung

Guten Morgen Frau Schultz,

wir freuen uns sehr, dass Sie sich in unserer Themenwelt umgesehen haben. Ihre Frage bezüglich der Kosten können wir Ihnen jedoch leider nicht beantworten. Bei allen Fragen rund um die Kostenübernahme ist Ihre Krankenkasse der richtige Ansprechpartner. Bei Fragen rund um Zahnersatz helfen Ihnen gerne unsere Kollegen vom Patientenservice weiter. Sie erreichen unsere Mitarbeiter Mo-Fr von 8-17 Uhr unter der kostenlosen Rufnummer: 0800-160 0 170. Beste Grüße, Ihr Team von DIE 32.

Henschel

Ich muss einen neuen Zahnersatz mir machen lasssen und habe ein sehr geringes Einkommen!

Manuela Maier
Kostenübernahme bei Hartz 4

Ich würde in die Härtefall Regelung fallen würde die Krankenkasse auch eine Festsitzende Zahnersatz zahlen für Ober und Unterkiefer mit Vollnarkose?

Die32
Kostenübernahme bei Hartz 4

Sehr geehrte Frau Maier, bei einem Härtefall wird die Regelversorgung übernommen. Zahnersatz auf Implantaten oder eine Vollnarkose sind jedoch reine Privatleistungen und müssen vom Patienten selbst gezahlt werden. Bei allen Fragen rund um die Kosten für Zahnersatz und deren Übernahme, richten Sie sich bitte direkt an Ihre Krankenkasse. Beste Grüße, Ihre Redaktion vom Online Magazin Die32

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